ADHÉSION À LA COUVERTURE SANTÉ D’ENTREPRISE : ÉVOLUTION DE LA JURISPRUDENCE SUR LES CLAUSES DE DISPENSE

Les cas de dispense initialement prévus

Si l’employeur est dans l’obligation de proposer une mutuelle complémentaire à l’ensemble de ses salariés depuis le 1er janvier 2016 ; le salarié, lui, peut demander une dispense d’adhésion dans les cas suivants :

• Il dispose déjà d’une couverture santé : mutuelle individuelle, CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire), bénéficiaire de la CSS (complémentaire santé solidaire) ;
• Il dispose d’une couverture santé collective obligatoire en qualité d’ayant droit (affiliation à la mutuelle d’entreprise de son conjoint-e) ;
• Salarié en contrat à durée déterminée de moins de 3 mois ;
• Salarié apprenti ou à temps très partiel (cotisation supérieure à 10% du salaire).

Par ailleurs, la demande de dispense est à effectuer par écrit lors de l’entrée dans l’entreprise ou de la mise en place du contrat collectif.

Bon à savoir : avant même l’entrée en vigueur en 2016 de l’obligation pour les entreprises de mettre en place une couverture collective pour tous leurs salariés (et de participer à hauteur de 50 % à la cotisation), des dispenses d’adhésion ont été instaurées. Un avantage pour les employeurs qui bénéficie alors d’un régime social de faveur de la part de l’Urssaf.

Cas de dispense : quelle évolution ?

Parmi ces dispenses (listées à l’article 242-1-6 du Code de la Sécurité sociale), figure la possibilité pour le salarié de se dispenser s’il bénéficie d’une couverture collective obligatoire, et seulement obligatoire, en tant qu’ayant droit en faveur du régime du conjoint.

Le 7 juin 2023, un salarié déjà couvert par la complémentaire facultative de son épouse, a obtenu la dispense d’adhésion à la mutuelle de son entreprise par la Cour de cassation. En tant qu’aide-soignant, son employeur relevait de la Convention Collective Nationale de la Fédération des Établissements Hospitaliers (CCN FEHAP). Il réclamait par ailleurs la restitution des cotisations qui ont été prélevées sur ses bulletins de salaire en 2017, raison pour laquelle il a saisi le conseil de prud’hommes. Résultats : la Cour de cassation a validé la dispense d’adhésion du salarié à la mutuelle d’entreprise, sans justifier le caractère obligatoire (ou non) de la couverture de sa conjointe. Un accord qui a fait l’objet d’un arrêté en date 7 juin 2023. L’employeur a également été condamné à verser la somme prélevée à tort sur sa fiche de salaire sur toute l’année 2017.

La Cour de cassation a estimé que l’article 242-1-6 du Code de la Sécurité sociale n’imposait pas explicitement aux salariés qui bénéficient de la complémentaire santé de leur conjoint en qualité d’ayant droit, de s’affilier malgré tout au contrat collectif de leur entreprise. Les assurés n’ont par ailleurs pas besoin de prouver le caractère obligatoire ou non de la couverture à laquelle ils sont déjà affiliés. Un arrêt qui fait suite à la publication du Bulletin officiel de Sécurité sociale (BOSS) en septembre 2022.

Cas de dispense : au cas par cas ?

La solution issue de cet arrêt doit toutefois être analysée à la lumière des actes formalisant les régimes dans les entreprises. Dans cette affaire, les dispositions relatives au régime Frais de santé de la CCN FEHAP mentionnaient l’article sans préciser expressément que l’adhésion devait être obligatoire pour l’ayant droit (article 242-1-6 du Code de la Sécurité sociale).

En pratique, c’est la rédaction de l’acte applicable dans l’entreprise qui permettra de déterminer si l’employeur peut ou non s’opposer à une demande de dispense du salarié. De plus, les demandes de dispenses pouvant désormais prendre la forme d'une simple déclaration sur l'honneur selon l’administration de la Sécurité sociale, le risque lié aux conditions de mise en œuvre de la dispense est aujourd'hui principalement prud'homal.