Complémentaire santé collective

Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé ont pour obligation de mettre en place une complémentaire santé pour leurs salariés. On parle de complémentaire santé collective.

 

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé collective ?

La complémentaire santé, improprement appelée mutuelle, est un régime complémentaire au régime général de la Sécurité Sociale. Les garanties s’ajoutent au remboursement effectué par la Sécurité Sociale au travers de la nomenclature. Les remboursements du régime général de la Sécurité Sociale couvrent en moyenne, hors département Alsace-Moselle, 78% des frais médicaux relatifs à la maladie, aux accidents et à la maternité.

Pour qu’un contrat soit collectif, il doit être conclu entre un organisme assureur et un employeur pour mettre en place des garanties santé complémentaires destinées aux salariés. Cette mutuelle d’entreprise complète la prise en charge des prestations par la Sécurité Sociale.

 

Les avantages du contrat santé collectif

La complémentaire santé collective est donc une complémentaire santé, à adhésion obligatoire, souscrite par l’entreprise pour ses salariés. La mise à disposition d’une complémentaire d’entreprise pour tous les salariés est une obligation depuis le 1er janvier 2016. En contrepartie, l’entreprise bénéficie d’avantages fiscaux et sociaux :

  • Les cotisations versées par l’entreprise sont considérées comme des charges, par conséquent, elles sont déductibles du bénéfice imposable
  • Les contributions de l’employeur destinées au financement des prestations prévoyance/santé complémentaires sont exonérées de charges sociales dans certaines limites

Enfin, le contrat santé collectif permet de bénéficier d’un niveau des prestations généralement plus élevé et de cotisations moins importantes grâce à la mutualisation des risques.

 

La structure des contrats collectifs

La complémentaire santé des entreprises peut se composer de garanties uniformes ou d’une garantie « socle » et d’options facultatives. L’ensemble du dispositif doit se conformer aux règles du contrat responsable sous peine d’être taxé plus fortement (14% pour les contrats non responsables au lieu des 7 %) et de ne plus pouvoir bénéficier des avantages fiscaux et sociaux des contrats collectifs.

La structure de cotisation peut revêtir plusieurs formes :

  • famille
  • adulte
  • enfant
  • isolé famille
  • cotisation complémentaire pour les conjoints

 

Quelles sont les obligations de l’employeur ?

Le législateur souhaite depuis plusieurs années encadrer et endiguer la dérive de la Sécurité Sociale et intervient de plus en plus dans le fonctionnement des régimes complémentaires d’entreprises. C’est ainsi que les régimes dits collectifs doivent répondre à plusieurs obligations (décret 9 janvier 2012, 8 juillet 2014, généralisation de la couverture santé de 2016, etc.).

Le régime peut ainsi couvrir l’ensemble du personnel, ou une ou plusieurs catégories de personnel déterminées en fonction de critères objectifs, permettant de placer tous les salariés exerçant une même activité professionnelle sur un terrain d’égalité.

L’employeur doit proposer un niveau de garantie minimum défini soit par la loi, soit par son obligation conventionnelle et doit prendre en charge une cotisation égale à 50% minimum du dispositif qu’il met en place. Par ailleurs, l’employeur, pour pouvoir bénéficier des avantages fiscaux et sociaux accordés aux régimes collectifs obligatoires de l’entreprise, doit également s’assurer que son contrat est responsable et respecte les minima et maxima sur les garanties impactées par la version 2 du contrat responsable à savoir les honoraires et l’optique.

 

Qu’est-ce que l’OPTAM ?

Depuis le 1er janvier 2016 et la mise en place du Contrat Accès aux Soins destinée à maitriser les dépassements d’honoraires, les consultations et les actes médicaux sont mieux remboursés si le médecin adhérent au Contrat d’Accès aux Soins (CAS).

A compter du 1er janvier 2017, le Contrat d’Accès aux Soins est remplacé par un nouveau dispositif similaire : l’OPTAM (Option Tarifaire Maitrisée) et l’OPTAM-CO (pour les chirurgiens et obstétriciens) afin de favoriser une adhésion plus importante de ces derniers au dispositif par des contreparties plus attractives. Les chirurgiens et obstétriciens bénéficient des mêmes mesures que les signataires de l’OPTAM et d’une hausse de la majoration applicable aux actes de chirurgie et d’accouchement portée à 20% (contre 11,50%).

Quelles sont les objectifs du dispositif ?

  • Favoriser l’accès aux soins
  • Réduire le reste à charge des assurés
  • Limiter les dépassements d’honoraires
  • Augmenter le nombre de médecins signataires

 

 

Comment savoir si son médecin est adhérent ?

  • Se renseigner directement auprès de son médecin
  • Se rendre sur http://annuairesante.ameli.fr puis saisir les coordonnées du médecin pour vérifier s’il est adhérent ou non

 

Exemples concrets pour mieux comprendre l’OPTAM

Le montant pris en charge par la complémentaire santé dépend du choix de l’assuré de consulter ou non un médecin adhérent à l’OPTAM et du montant de la garantie de son contrat.

 

Exemple de consultation chez un spécialiste

Avec une garantie à 250% de la Base de Remboursement (BR) pour les médecins signataires et du Ticket Modérateur (TM) + 100% de la Base de Remboursement (BR) pour les non signataires.

 

Exemple pour une opération de la cataracte

Avec une garantie à 500% de la Base de Remboursement (BR) pour les médecins signataires et du Ticket Modérateur (TM) + 100% de la Base de Remboursement (BR) pour les non signataires.

 

La surcomplémentaire non responsable

L’entreprise garde toutefois la liberté de pouvoir proposer à ses salariés des systèmes de protection complémentaire appelés surcomplémentaire qui peuvent être non responsable à adhésion facultative sous forme d’un contrat distinct et indépendant du régime collectif obligatoire.

Le régime est taxé à 14% et la cotisation, et son évolution, sont généralement à charge intégrale du salarié. La surcomplémentaire non responsable permet aux salariés de bénéficier de garanties supérieures aux plafonds imposés par les contrats responsables.